| Reisende(r) |
| Name: |
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| Vorname: |
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| Straße: |
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| Plz, Ort: |
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| Kontakt für eventuelle Rückfragen |
| Telefon: |
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| E-Mail: |
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| Angaben zur Reise |
| Reiseziel(e): |
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| Abreisetermin: |
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| Aufenthaltsdauer: |
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| Reisestandard: |
Hotelaufenthalt
mit hohem Standard |
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Hotelaufenthalt,
einfacher Standard
Reisen in ländliche Gebiete |
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Trekking, Camping, Safari
Aufenthalt unter sehr einfachen Lebensbedingungen |
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Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten,
Entwicklungsdienst, med. Dienst u. ä. |
| Vorhandene
Impfungen / letzte Impfung |
| Kinderlähmung: |
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| Gelbfieber: |
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| Tetanus: |
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| Cholera: |
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| Typhus: |
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| Hepatitis A |
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| Hepatitis B |
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| Andere: |
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| Angaben zur Person |
| Alter: [Jahre] |
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| Gewicht: [kg] |
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| Geschlecht: |
weiblich
männlich |
| Schwangerschaft: |
ja
nein
beabsichtigt |
| Zusätzliche medizinische Angaben |
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Falls Sie die folgenden Fragen zu Ihrer Gesundheit (der Impfplan kann
Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen berücksichtigen) nicht
beantworten wollen, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck. |
| Leiden Sie unter (chronischen) Erkrankungen? |
ja
nein
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| Wenn ja, welche: |
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| Nehmen Sie ständig Medikamente
ein, z.B. Herzmittel, Allergiepräparate etc. |
ja
nein |
| Wenn ja, welche: |
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| Erklärung zum Datenschutz |
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Ich bin einverstanden, dass die oben genannten Daten in Ihrer EDV-Anlage
verarbeitet und gespeichert werden.
Achtung : Ohne Ihre Zustimmung ist die Bearbeitung nicht möglich !
(Wir versichern, dass die persönlichen
Daten ausschließlich zur Erstellung des Impfplans verwendet und an keinen
Dritten weitergegeben werden.)
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| Auslieferung des Impfplans |
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Abholung in der Apotheke |
Zusendung per Nachnahmebrief
(nur innerhalb Deutschlands
zzgl. 1,50 EUR Nachnahmegebühr) |